申請書ダウンロード（保険・福祉）

保険・福祉

申請書・届出書等の様式名 備考 問い合わせ
特定健康診査情報提供票[PDF：136KB]   保険課
葬祭費支給申請書[PDF：73KB]  
出産育児一時金支給申請書[PDF：64.7KB]  
国民健康保険高額療養費支給申請書[PDF：338KB]  
国民健康保険療養費支給申請書[PDF：231KB]  
社会保険等資格喪失証明書[PDF：65.8KB]  
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書[PDF：161KB]  
国民健康保険法第116条 該当・非該当届[PDF：67.1KB]  
国民健康保険被保険者異動届[PDF：212KB]  
国民健康保険再交付申請書[PDF：91.6KB]  
国民健康保険特定疾病認定申請書[PDF：91.1KB]  
国民健康保険特定疾病認定申請書（意見書）[PDF：67.6KB]  
海外療養費療養内容明細書と領収明細書[PDF：8.72KB]  
保険料納付確認交付申請書[PDF：63.3KB]  
保険者からの特定健康診査情報に関する不同意申請書[PDF：104KB]  
国民健康保険擬制世帯主変更届[PDF：87.1KB]  
特例対象被保険者該当届[PDF：65.7KB]  
国民健康保険被保険者証送付先変更届[PDF：411KB]  
国民健康保険申立・誓約書（相続手続）[PDF：465KB]  
国民健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書[PDF：105KB]  
国民健康保険特別療養費支給申請書[PDF：111KB]  
委任状[PDF：74.6KB]  
鳴門市ヘルプカード交付申請書[PDF：120KB]   社会福祉課
鳴門市ヘルプカード再交付申請書[PDF：109KB]  
鳴門市高齢者等無料バス優待券交付申請書[XLS：34KB]（PDF版[PDF：46.7KB]）   社会福祉課
長寿介護課
緊急通報装置貸与申請書[XLS：33KB]（PDF版[PDF：130KB]）  
緊急通報システム協力員承諾書[XLS：31KB]（PDF版[PDF：83.9KB]）  
後見等開始の審判の申立要請書[XLSX：13.3KB]（PDF版[PDF：85.6KB]）  
成年後見人等の報酬助成申請書[XLSX：13.6KB]（PDF版[PDF：85.9KB]）  
高齢者福祉 長寿介護課
給付・賦課担当
３ヶ月以上の短期入所利用理由書 [DOCX：19.9KB]（PDF版[PDF：67KB]）  
院内介助理由書 [XLS：53KB]（PDF版[PDF：83.1KB]）  
同居家族がいる場合の理由書[XLS：47KB]（PDF版[PDF：65.2KB]）  
介護保険　被保険者証等再交付申請書[XLS：34KB]（PDF版[PDF：38.1KB]）  
介護保険　被保険者証交付申請書[XLS：31.5KB]（PDF版[PDF：22.8KB]）  
介護保険　住所地特例適用・変更・終了届[XLS：34KB]　（PDF版[PDF：25.2KB]）  
介護保険　資格取得・異動・喪失届[XLS：37.5KB]　（PDF版[PDF：24.2KB]）  
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[XLS：43KB]　（PDF版[PDF：39.6KB]）  
「総合事業」介護予防サービス計画作成依頼・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[XLS：49KB]（PDF版[PDF：49.4KB]）  
請求実績取り下げ申立書[XLS：55.5KB]　（PDF版[PDF：84.3KB]） 記入例[XLS：76.5KB]

介護保険　負担限度額(食費・居住費)認定申請書・添付様式[XLS：349KB]（PDF版[PDF：326KB]）

令和3年8月1日から介護保険施設における負担限度額が変わります[PDF：1020KB]

記入例[PDF：406KB]
介護保険　特定負担限度額(食費・居住費)認定申請書（旧措置者用）[XLS：47KB]（PDF版[PDF：133KB]）
介護保険　利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置者用）[XLS：44KB]（PDF版[PDF：94.2KB]）		  
社会福祉法人等利用者負担軽減事業利用申請書・収入等申告書[XLS：49.5KB]（PDF版[PDF：142KB]）  
介護保険施設　入所・退所連絡票[XLS：37.5KB]（PDF版[PDF：24.8KB]）  
介護保険適用除外施設　入所・退所連絡票[XLS：46.5KB]　（PDF版[PDF：64.9KB]）  
特例入所対象者連絡票（特別養護老人ホーム）[XLS：43.5KB]　（PDF版[PDF：43.2KB]）  
軽度者に係る福祉用具貸与例外給付確認書[XLS：83KB]　（PDF版[PDF：90.1KB]）  
福祉用具購入費支給申請書[XLS：50.5KB]　（PDF版[PDF：99.6KB]）  
住宅改修費支給申請書[XLS：124KB]（PDF版[PDF：113KB]） 記入例[PDF：156KB]
介護保険料　減免申請書／添付同意書[XLS：38.5KB]　（PDF版[PDF：116KB]）
介護保険　利用者負担額減額・免除申請書[RTF：106KB]　（PDF版[PDF：45.1KB]）		 介護保険料　減免申請書添付同意書　記入例[PDF：100KB]
介護保険　給付の支払方法変更（償還払い化）終了申請書[DOCX：15.5KB]　（PDF版[PDF：36.5KB]）  
介護保険　給付減額免除申請書[DOCX：15.4KB]　（PDF版[PDF：23.4KB]）  
境界層措置申請書[XLSX：12.2KB]　（PDF版[PDF：68.2KB]）  
障害者控除対象者認定申請書[XLS：34.5KB]（PDF版[PDF：33.9KB]） 記入例[PDF：52.6KB]
保険料通知書及び納付書送付先変更届[DOC：28.5KB]（PDF版[PDF：69.5KB]）  
委任状[DOCX：14.5KB]（PDF版[PDF：86.4KB]）  
認定担当
介護保険 要介護・要支援認定申請書[XLSX：21.8KB]　（PDF版[PDF：125KB]） 記入例[PDF：172KB]
要介護認定等情報提供申請書[XLS：37.5KB]（PDF版[PDF：173KB]） 記入例[PDF：285KB]
要支援（介護）認定 申請取下げ書[XLSX：17.1KB]（PDF版[PDF：55.4KB]）  
新型コロナウイルス感染症対応による要介護・要支援認定有効期間延長申出書[DOCX：16.1KB]（PDF版[PDF：345KB]）  
新型コロナウイルス感染症対応に伴う面会禁止措置届出書[DOCX：13.4KB]（PDF版[PDF：458KB]）  
高齢支援担当
事故報告書→鳴門市（2021.04改訂版）[XLSX：30KB]  
社会福祉施設等における感染症発生時に係る報告書[XLSX：16.1KB]  
高齢者日常生活用具給付申請書[XLSX：15.4KB]（PDF版[PDF：75.5KB]）  
福祉電話貸与申請書[XLSX：14.9KB]（PDF版[PDF：59.6KB]）  
居宅介護支援事業所利用状況（報告様式）[XLS：45KB]  
地域密着型通所介護利用状況（報告様式）[XLS：74KB]  
認知症対応型通所介護利用状況（報告様式）[XLS：35.5KB]  
認知症対応型共同生活介護利用状況（報告様式）[XLS：38.5KB]  
地域密着型特養利用状況（報告様式） [XLS：37KB]  
小規模多機能型居宅介護利用状況（報告様式）[XLS：58.5KB]  
定期巡回・随時対応型訪問介護看護利用状況（報告様式）[XLS：54KB]  

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