申請書ダウンロード(保険・福祉)

保険・福祉

申請書・届出書等の様式名 備考 問い合わせ
特定健康診査情報提供票[PDF:136KB]   保険課
葬祭費支給申請書[PDF:73KB]  
出産育児一時金支給申請書[PDF:64.7KB]  
国民健康保険高額療養費支給申請書[PDF:338KB]  
国民健康保険療養費支給申請書[PDF:231KB]  
社会保険等資格喪失証明書[PDF:65.8KB]  
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書[PDF:161KB]  
国民健康保険法第116条 該当・非該当届[PDF:67.1KB]  
国民健康保険被保険者異動届[PDF:212KB]  
国民健康保険再交付申請書[PDF:91.6KB]  
国民健康保険特定疾病認定申請書[PDF:91.1KB]  
国民健康保険特定疾病認定申請書(意見書)[PDF:67.6KB]  
海外療養費療養内容明細書と領収明細書[PDF:8.72KB]  
保険料納付確認交付申請書[PDF:63.3KB]  
保険者からの特定健康診査情報に関する不同意申請書[PDF:104KB]  
国民健康保険擬制世帯主変更届[PDF:87.1KB]  
特例対象被保険者該当届[PDF:65.7KB]  
国民健康保険被保険者証送付先変更届[PDF:411KB]  
国民健康保険申立・誓約書(相続手続)[PDF:465KB]  
国民健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書[PDF:105KB]  
国民健康保険特別療養費支給申請書[PDF:111KB]  
委任状[PDF:74.6KB]  
鳴門市ヘルプカード交付申請書[PDF:120KB]   社会福祉課
鳴門市ヘルプカード再交付申請書[PDF:109KB]  
鳴門市高齢者等無料バス優待券交付申請書[PDF:44.5KB]   社会福祉課
長寿介護課
緊急通報装置貸与申請書[PDF:130KB]  
緊急通報システム協力員承諾書[PDF:84.3KB]  
高齢者福祉 長寿介護課
給付・賦課担当
3ヶ月以上の短期入所利用理由書 [DOCX:19.9KB]PDF版[PDF:67KB]  
院内介助理由書 [XLS:53KB]PDF版[PDF:83.1KB]  
同居家族がいる場合の理由書[XLS:47KB]PDF版[PDF:65.2KB]  
介護保険 被保険者証等再交付申請書[XLS:34KB]PDF版[PDF:38.1KB]  
介護保険 被保険者証交付申請書[XLS:31.5KB]PDF版[PDF:22.8KB]  
介護保険 住所地特例適用・変更・終了届[XLS:34KB] (PDF版[PDF:25.2KB]  
介護保険 資格取得・異動・喪失届[XLS:37.5KB] (PDF版[PDF:24.2KB]  
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[XLS:43KB] (PDF版[PDF:39.6KB]  
「総合事業」介護予防サービス計画作成依頼・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[XLS:49KB]PDF版[PDF:49.4KB]  
請求実績取り下げ申立書[XLS:55.5KB] (PDF版[PDF:84.3KB] 記入例[XLS:76.5KB]

介護保険 負担限度額(食費・居住費)認定申請書・添付様式[XLS:349KB]PDF版[PDF:326KB]

令和3年8月1日から介護保険施設における負担限度額が変わります[PDF:1020KB]

記入例[PDF:406KB]

介護保険 特定負担限度額(食費・居住費)認定申請書(旧措置者用)[XLS:47KB]PDF版[PDF:133KB]
介護保険 利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置者用)[XLS:44KB]PDF版[PDF:94.2KB]
 
社会福祉法人等利用者負担軽減事業利用申請書・収入等申告書[XLS:49.5KB]PDF版[PDF:142KB]  
介護保険施設 入所・退所連絡票[XLS:37.5KB]PDF版[PDF:24.8KB]  
介護保険適用除外施設 入所・退所連絡票[XLS:46.5KB] (PDF版[PDF:64.9KB]  
特例入所対象者連絡票(特別養護老人ホーム)[XLS:43.5KB] (PDF版[PDF:43.2KB]  
軽度者に係る福祉用具貸与例外給付確認書[XLS:83KB] (PDF版[PDF:90.1KB]  
福祉用具購入費支給申請書[XLS:50.5KB] (PDF版[PDF:99.6KB]  
住宅改修費支給申請書[XLS:124KB]PDF版[PDF:113KB] 記入例[PDF:156KB]
介護保険料 減免申請書/添付同意書[XLS:38.5KB] (PDF版[PDF:116KB]
介護保険 利用者負担額減額・免除申請書[RTF:106KB] (PDF版[PDF:45.1KB]
介護保険料 減免申請書添付同意書 記入例[PDF:100KB]
介護保険 給付の支払方法変更(償還払い化)終了申請書[DOCX:15.5KB] (PDF版[PDF:36.5KB]  
介護保険 給付減額免除申請書[DOCX:15.4KB] (PDF版[PDF:23.4KB]  
境界層措置申請書[XLSX:12.2KB] (PDF版[PDF:68.2KB]  
障害者控除対象者認定申請書[XLS:34.5KB]PDF版[PDF:33.9KB] 記入例[PDF:52.6KB]
保険料通知書及び納付書送付先変更届[DOC:28.5KB]PDF版[PDF:69.5KB]  
委任状[DOCX:14.5KB]PDF版[PDF:86.4KB]  
認定担当
介護保険 要介護・要支援認定申請書[XLSX:21.8KB] (PDF版[PDF:125KB] 記入例[PDF:172KB]
要介護認定等情報提供申請書[XLS:37.5KB]PDF版[PDF:173KB] 記入例[PDF:285KB]
要支援(介護)認定 申請取下げ書[XLSX:17.1KB]PDF版[PDF:55.4KB]  
新型コロナウイルス感染症対応による要介護・要支援認定有効期間延長申出書[DOCX:16KB]PDF版[PDF:349KB]  
新型コロナウイルス感染症対応に伴う面会禁止措置届出書[DOCX:13.4KB]PDF版[PDF:458KB]  
高齢支援担当
事故報告書→鳴門市(2021.04改訂版)[XLSX:30KB]  
社会福祉施設等における感染症発生時に係る報告書[XLSX:16.1KB]  
高齢者日常生活用具給付申請書[PDF:101KB]  
福祉電話貸与申請書[PDF:83.7KB]  
居宅介護支援事業所利用状況(報告様式)[XLS:45KB]  
地域密着型通所介護利用状況(報告様式)[XLS:74KB]  
認知症対応型通所介護利用状況(報告様式)[XLS:35.5KB]  
認知症対応型共同生活介護利用状況(報告様式)[XLS:38.5KB]  
地域密着型特養利用状況(報告様式) [XLS:37KB]  
小規模多機能型居宅介護利用状況(報告様式)[XLS:58.5KB]  
定期巡回・随時対応型訪問介護看護利用状況(報告様式)[XLS:54KB]  

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