国民健康保険とは(保険料・給付)

国保のしくみ

「国民健康保険(国保)」の基本的仕組みですが、相互扶助の精神にのっとり、市町村の住民(国民健康保険被保険者)を対象として、集めた保険料と国、県からの補助金等を合わせて、病気・ケガ・歯等の治療に保険給付を行う医療保険制度です。

 (下記の概略図をご参考願います)

国保のしくみ

 

わが国は、昭和36年4月に全ての国民は何らかの医療保険制度の対象となる 「国民皆保険体制」を確立いたしました。その医療保険制度のうち、国民健康保険 (国保)は全ての市町村及び特別区に事業を行うことを義務づけられております。このことは、鳴門市内にお住まいの方で、職場の健康保険等に加入していない人は すべて国保に加入しなければ保険事業の根底をくずすこととなり、制度崩壊を招かない ためにも加入に対するご理解の程よろしくお願いいたします。

 

国保に加入する人

他の健康保険(例えば職場の健康保険組合や共済組合など)の加入者とその家族、生活保護を受けている世帯などを除いて、すべての人が国保の加入者「被保険者」になります。

  • 自営業者
  • 農業、漁業等従事者
  • 退職などで職場の健康保険などをやめた人
  • パート、アルバイトなどで、職場の健康保険などに加入していない人
  • 臨時的事業のため事業者に雇用されている人
  • 在留資格をもって適法に3ヶ月を超えて在留等する外国人

国保では、加入は世帯単位ですが、家族一人ひとりみんなが被保険者です。加入の手続きは世帯主が行うことになっています。

また、世帯主が職場の健康保険などに加入している場合でも、家族に一人でも国保の加入者がいれば、保険料を納める義務は世帯主にあります。

 

国保を支える保険料

保険料は国保の大切な財源です。国保は保険料と国・県・市町村などからの補助金とを合わせて運営されています。この財源が不足すれば私たちは国保から十分な給付を受けられなくなるおそれもあります。

保険料は期日内にきちんと納め、国保の健全運営にご協力ください。

※国保に加入している40歳から64歳までの人は国保料と一緒に介護保険料も納めることになります。

 

保険料の決めかた

保険料はその年に予測される医療費から、私たちが病院で支払う一部負担金や国などの補助金を差し引いたもの総額です。

kimekata.gif

保険料を滞納すると

特別な理由もなく保険料を滞納している人については、下記のような措置がとられます。

  • 督促を受けたり延滞金が加算される場合があります。
  • 更新期間の短い「短期被保険者証」が交付される場合があります。
  • 保険証を返還していただき、「被保険者資格証明書」が交付される場合があります。このとき医療費はいったん全額自己負担となり、後日申請により7割(8割または9割)が払い戻されます。
  • 国保の給付の全部または一部が差し止められる場合があります。
  • 上記の滞納措置を行っても、なお滞納が続いている世帯は、国保の給付(療養費、高額療養費、葬祭費等)を受けるとき、その費用の全部または一部が滞納保険料にあてられる場合があります。
  • 財産のある人は、財産(給与・債権・不動産等)を差し押さえる場合があります。

 

国保で受けられる給付

療養の給付

病院や診療所の窓口で保険証を提示すれば、かかった医療費の3割(高齢受給者証をお持ちの方は2割(※)、高齢受給者証をお持ちの方のうち一定以上所得者は3割、就学前まで2割)の負担で安心して治療が受けられます。

※ただし、特例措置の対象となる方は、国の公費負担により1割

  • お医者さんの診察
  • 病気やけがの治療
  • 入院および看護(食事代は除く)
  • 治療に必要な薬や注射
  • 在宅療養および看護(医師による訪問診療)
  • 訪問看護(医師が必要と認めた場合)

 

海外療養費

海外渡航中に病気やけがの治療を受けた場合、いったん全額自己負担していただきます。その後、帰国して市役所保険課の窓口に申請すれば、保険給付分が後で支給されます。

※担当の医師等からの、治療内容やかかった金額についての証明書が必要。

※日本で保険適用とされないものおよび治療目的で渡航した場合には対象となりません。

 

その他の給付

出産育児一時金

国民健康保険の被保険者が出産した時、申請により40.4万円が支給されます。(産科医療補償制度加入の分娩機関での出産の場合1.6万円が加算されます。)※1

出産時の負担を軽減するため、出産費用に出産育児一時金をあてる直接支払制度を利用することもできます。※2 

直接支払制度を利用した場合、出産費用が出産育児一時金より高い場合超過分を、分娩機関でお支払いしていただくようになります。

また、出産費用の方が出産育児一時金より安かった場合は後日申請により差額の給付を受けるようになります。

※1)妊娠85日以降であれば死産・流産でも支給対象となりますが、在胎週数により産科医療補償制度による加算の対象とならない場合があります。

※2)小規模施設などで、一部直接支払制度を利用できない場合があります。

葬祭費

被保険者が死亡したとき、申請により、その葬祭をおこなった方に2万円が支給されます。

移送費

重病人の入院や転院などに移送費がかかった場合、国保が必要と認めたときに支給されます。

 

療養費の支給

次のような場合はいったん全額自己負担となりますが、鳴門市役所保険課へ申請し、審査が決定すれば、保険給付分(自己負担を除いた分)が後から支給されます。

  • 急病などでやむをえず国保を取り扱っていない医療機関にかかったときや保険証を持たずに治療を受けたとき
  • 医師が治療上必要と認めたはり・きゅう・あんま・マッサージの施術料
  • 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代
  • 骨折・ねんざなどで柔道整復師の施術を受けたとき
  • 輸血したときの生血代(親族からの提供は除く)

 

給付の制限

次のような場合は国保の給付が受けられなかったり制限されたりします。

給付が受けられないもの

正常な妊娠や出産

歯列矯正や美容整形

他の保険が適用される場合(労災保険や継続療養)

経済上の理由による妊娠中絶

制限されるもの

酒酔いやけんかが原因のけがや病気

犯罪や故意によるけがや病気

 

入院時食事療養費・生活療養費

入院時食事療養費(入院したときの食事代)について

入院中の食事に必要な費用は、標準負担額は自己負担となり、残りを国民健康保険が負担します。

ただし、住民税非課税世帯、低所得者Ⅰ・Ⅱの所得区分の方は『限度額適用・標準負担額減額認定証』を医療機関の窓口で提示しないと標準負担額は減額されません。証の交付を受けるには申請が必要ですので、下記の『限度額適用・標準負担額減額認定証の申請について』をご確認ください。

なお、標準負担額は高額療養費を算定する際の自己負担額には算入されません。

 

国民健康保険制度の改正により、『平成30年4月』から住民税課税世帯の方の標準負担額が変更されます。なお、住民税非課税世帯の方については据え置かれます。

※今後、状況等により制度内容が変更となる場合があります。

 

<平成30年3月まで> の標準負担額(一食あたり)

所得区分一食あたり
一般(注1) 360円
(指定難病の患者などは260円)
住民税非課税世帯(注2)
低所得者Ⅱ(注3)
過去1年間の入院が90日以内 210円
過去1年間の入院が91日以上 160円
低所得者Ⅰ(注4) 100円

 

<平成30年4月から> の標準負担額(一食あたり)

所得区分一食あたり
一般(注1) 460円
(指定難病の患者などは260円)
住民税非課税世帯(注2)
低所得者Ⅱ(注3)
過去1年間の入院が90日以内 210円
過去1年間の入院が91日以上 160円
低所得者Ⅰ(注4) 100円

 

(注1)同一世帯の国保加入者とその世帯主のいずれかが住民税課税(『減額認定証』の申請必要なし)

(注2)申請者が70歳未満で同一世帯の国保加入者とその世帯主が住民税非課税

(注3)申請者が70歳~74歳で同一世帯の国保加入者とその世帯主が住民税非課税

(注4)申請者が70歳~74歳で同一世帯の国保加入者とその世帯主が住民税非課税でその世帯の各所得が控除後0になる世帯(公的年金等控除額は80万円を適用)

 

※住民税非課税、低所得者Ⅱの所得区分の方は、過去1年間で90日を超える入院(減額認定証の交付を受けていた期間に限る)があった場合、領収書や入院証明書など入院期間(91日以上)を証明できるものを添えて申請していただくと、長期入院としてさらに減額認定を受けることができます。

入院時生活療養費(療養病床に入院したときの食費・居住費)について

65歳以上の方が療養病床に入院した場合、食事代と居住費の一部が自己負担となります。

ただし、住民税非課税世帯、低所得者Ⅰ・Ⅱの所得区分の方は『限度額適用・標準負担額減額認定証』を医療機関の窓口で提示しないと食費は減額されません。証の交付を受けるには申請が必要ですので、下記の『限度額適用・標準負担額減額認定証の申請について』をご確認ください。

なお、食費と居住費は高額療養費を算定する際の自己負担額には算入されません。

 

国民健康保険制度の改正により、「居住費」について『平成29年10月』からと『平成30年4月』からの2回に分けて変更されます。

※今後、状況等により制度内容が変更となる場合があります。

 

<平成29年9月まで> の食費・居住費の負担額

所得区分食費
(1食あたり)
居住費
(1日あたり)
一般(注1) 460円
(一部医療機関では420円)
320円
住民税非課税世帯(注2)
低所得者Ⅱ(注3)
210円 320円
低所得者Ⅰ(注4) 130円 320円

※指定難病の患者および入院医療の必要性の高い状態が継続する患者などについては、「食費」のみの負担となり、負担額も「入院時食事療養費」と同額になります。

 

<平成29年10月から平成30年3月まで> の食費・居住費の負担額

所得区分食費
(1食あたり)
居住費
(1日あたり)
一般(注1) 460円
(一部医療機関では420円)
370円
住民税非課税世帯(注2)
低所得者Ⅱ(注3)
210円 370円
低所得者Ⅰ(注4) 130円 370円

※「居住費」の引き上げ対象者のうち、厚生労働大臣の定める者(入院医療の必要性の高い状態が継続する患者及び回復期リハビリテーション病床に入院している患者)については、「0円/日」から「200円/日」に負担額が引き上げられます。ただし、指定難病の患者については「0円/日」に据え置かれます。

 

<平成30年4月から> の食費・居住費の負担額

所得区分食費
(1食あたり)
居住費
(1日あたり)
一般(注1) 460円
(一部医療機関では420円)
370円
住民税非課税世帯(注2)
低所得者Ⅱ(注3)
210円 370円
低所得者Ⅰ(注4) 130円 370円

※「居住費」の引き上げ対象者のうち、厚生労働大臣の定める者(入院医療の必要性の高い状態が継続する患者及び回復期リハビリテーション病床に入院している患者)については、さらに「200円/日」から「370円/日」に負担額が引き上げられます。ただし、指定難病の患者については「0円/日」に据え置かれます。

 

(注1)同一世帯の国保加入者とその世帯主のいずれかが住民税課税(『減額認定証』の申請必要なし)

(注2)申請者が70歳未満で同一世帯の国保加入者とその世帯主が住民税非課税

(注3)申請者が70歳~74歳で同一世帯の国保加入者とその世帯主が住民税非課税

(注4)申請者が70歳~74歳で同一世帯の国保加入者とその世帯主が住民税非課税でその世帯の各所得が控除後0になる世帯(公的年金等控除額は80万円を適用)

限度額適用・標準負担額減額認定証の申請について

住民税非課税世帯の方は入院する時、医療機関の窓口に『限度額適用・標準負担額減額認定証』を提示することにより負担が軽減されます。

『限度額適用・標準負担額減額認定証』の交付を受けるには、次のものをお持ちのうえ、保険課で手続きをしてください。

また、『限度額適用・標準負担額減額認定証』を利用できるのは、申請月からとなります。

 

◆申請に必要なもの
・印鑑
・国民健康保険被保険者証
・世帯主、対象者の個人番号(マイナンバー)がわかるもの(個人番号カード、番号通知カードなど)
・届出人の身元確認ができるもの(運転免許証、パスポートなど)

 

※交付される証は、食事の減額認定と、医療機関の窓口で支払う医療費の一部負担金が自己負担限度額まで済む限度額適用認定を兼ねています。

お問い合わせ

健康福祉部 保険課
TEL:088-684-1139