高額療養費

1カ月の医療費の患者負担(一部負担金)が自己負担限度額を超えたとき、保険課給付担当窓口に申請して認められれば、その超えた分が高額療養費として払い戻されます。

高額療養費の支給申請に必要なもの

  • 領収書(診療を受けた方の名前の入ったもの)※70歳以上の方は必要なし 
  • 印鑑 
  • 世帯主名義の通帳(口座番号、金融機関名、支店名が分かるもの) 
  • 国民健康保険被保険者証 
  • 世帯主、対象者の個人番号(マイナンバー)がわかるもの(個人番号カード、番号通知カードなど)
  • 届出人の身元確認ができるもの(運転免許証、パスポートなど)

なお入院される場合は、医療機関窓口での支払いが自己負担限度額までとなる「限度額適用認定証」が交付できますので、鳴門市役所保険課へ申請に来てください。※発効期日は申請のあった月からとなりますのでご注意下さい。

限度額適用認定証の申請に必要なもの

  • 印鑑 
  • 国民健康保険被保険者証 
  • 世帯主、対象者の個人番号(マイナンバー)がわかるもの(個人番号カード、番号通知カードなど)
  • 届出人の身元確認ができるもの(運転免許証、パスポートなど)

 

高額療養費の自己負担限度額や、実際に窓口で負担する一部負担金の割合は、以下の通りです。

Ⅰ.70歳未満の方の自己負担限度額

平成27年1月診療分からの自己負担限度額(月額)

適用区分所得区分自己負担限度額多数該当(※)
旧ただし書所得901万円超(注1) 252,600円+(医療費総額-842,000円)×1% 140,100円
旧ただし書所得600万円以上901万円未満 167,400円+(医療費総額-558,000円)×1% 93,000円
旧ただし書所得210万円以上600万円未満 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1% 44,400円
旧ただし書所得210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯(注2) 35,400円 24,600円

(注1) 旧ただし書所得とは、総所得金額等から基礎控除額(33万円)を引いた金額のことです。

(注2) 住民税非課税世帯とは、世帯主(国保に加入していない世帯主を含む)と国保加入者全員が住民税非課税の世帯です。

※ 過去12カ月の間の診療で、高額療養費の支給を4回以上受けたとき、4回目からは自己負担限度額が引き下げられます。

 

Ⅱ.70歳以上75歳未満の方(高齢受給者証をお持ちの方)の自己負担限度額

国民健康保険制度の改正により、70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額が、『平成29年8月』からと『平成30年8月』からの2回に分けて変更されます。

※今後、状況等により制度内容が変更となる場合があります。

平成29年7月診療分までの自己負担限度額(月額)

所得区分負担割合外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者(注3) 3割 44,400円 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
(※)4回目以降は44,400円
一般(注4) 2割または1割(注7) 12,000円 44,400円
低所得Ⅱ(注5) 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ(注6) 8,000円 15,000円

(注3)70歳以上の国保加入者の課税所得が145万円以上

(注4)旧ただし書所得が210万円以下の場合も含む(平成27年1月2日以降に70歳となるかたがいる世帯の70歳から74歳のかた)

(注5)同一世帯の世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税の世帯

(注6)同一世帯の世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税の世帯でその世帯の各所得が控除後0になる世帯(公的年金等控除額は80万円を適用)

(注7)昭和19年4月1日以前生まれの方は「1割」、昭和19年4月2日以降生まれの方は「2割」になります。

 

平成29年8月診療分からの自己負担限度額(月額)

所得区分負担割合外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者 3割 57,600円 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
(※)4回目以降は44,400円
一般 2割または1割 14,000円
【年間限度額144,000円】(注8)
57,600円
(※)4回目以降は44,400円
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 8,000円 15,000円

 (注8)「一般の外来」について、医療費の自己負担額の年間合計額(8月1日から翌年7月31日まで)に対して自己負担限度額が新たに設けられました。

ただし、平成29年8月から平成30年7月までの間に医療機関に外来で通院したものが対象となります。

 

平成30年8月診療分からの自己負担限度額(月額)

所得区分負担割合外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者
(課税所得690万円以上)
3割 廃止 252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%
(※)4回目以降は140,100円
現役並み所得者
(課税所得380万円以上690万円未満)
廃止 167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%
(※)4回目以降は93,000円
現役並み所得者
(課税所得145万円以上380万円未満)
廃止 80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
(※)4回目以降は44,400円
一般 2割または1割 18,000円
【年間限度額144,000円】注9)
57,600円
(※)4回目以降は44,400円
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 8,000円 15,000円

(注9)平成30年8月以降に医療機関に外来で通院したものが対象となります。

 

高額療養費の計算方法

1.70歳未満の国保加入者だけの場合

高額療養費の支給単位は月、世帯ごとになります。

診療を受けた方、病院、入院か外来など、この条件が異なる場合は合算できません。しかし、この条件と異なる場合でも21,000円以上であれば合算対象となります。(同じ病気に起因する診療でも、病院が異なる、入院とその後通院となる場合などは、それぞれが21,000円以上でなければ合算対象になりません。)

合算後その金額の自己負担限度額を超えた分を申請により給付します。 

例)夫A(53歳)さん、妻B(50歳)さんの世帯(旧ただし書所得210万~600万以下)

   自己負担限度額 一般(80,100円+(医療費総額-267,000)×1%円)で

1.Aさん、C病院、入院  窓口負担額300,000円(3割負担) 医療費総額100万円(10割) 

2.Aさん、C病院、外来  窓口負担額18,000円(3割負担)  医療費総額6万円(10割) 

3.Aさん、D病院、外来  窓口負担額24,000円(3割負担)  医療費総額8万円(10割) 

4.Bさん、D病院、外来  窓口負担額60,000円(3割負担)  医療費総額20万円(10割) 

と1~4の診療があった場合 


この内、自己負担額21,000円以上で合算対象となる診療は1.、3.、4.です。これを合算すると、

医療費総額    100万円+8万円+20万円=1,280,000円

自己負担限度額  80,100円+(1,280,000-267,000)×1%円=90,230円

窓口負担額    300,000円+24,000円+60,000円=384,000円


窓口負担額-自己負担限度額=給付額

384,000円-90,230円=293,770円が給付額となります。

 

2.70歳以上75歳未満の方(高齢受給者証をお持ちの方)だけの高額療養費の計算方法

高齢受給者証をお持ちの方は、70歳未満の方だけの高額療養費の計算方法とは異なり、同一月の保険内診療費を全て合算することができます。

高齢受給者証をお持ちの方は、外来診療と入院診療でそれぞれ負担限度額が異なります(負担区分低所得Ⅱであれば、外来8,000円、入院を含む場合24,600円が自己負担限度額となります)。 

例)夫A(74歳)さん、妻B(71歳)さんの世帯、負担区分 一般(外来12,000円、入院を含む場合44,400円)で

1.Aさん、C病院、入院  窓口負担額44,400円

(高齢受給者証、限度額認定証をお持ちの方の入院の診療費は自己負担限度額までの窓口負担となります) 

2.Aさん、C病院、外来  窓口負担額15,000円 

3.Bさん、D病院、外来  窓口負担額5,000円 

4.Bさん、D病院、外来  窓口負担額6,000円 

と1~4の診療があった場合

70歳以上の方は、

まず個人ごとに外来診療額が限度額を超えるのか確認する。(2、3、4)

Aさんの2.の外来は窓口負担額15,000円で自己負担限度額12,000円を超えています。

給付額=15,000円-12,000円=3,000円となります。

Bさんの3、4の外来の窓口負担額合計=5,000円+6,000円=11,000円で自己負担限度額を超えていないので、外来診療での支給額は0円となります。

 

次に外来と入院診療(世帯単位)を合算して支給額を計算する。

Aさんの外来自己負担12,000円(給付額3,000円)、Bさんの外来負担額合計11,000円をAさんの入院費1.44,400円に合算する。

負担額=12,000円+11,000円+44,400円=67,400円

給付額=67,400円(負担額)-44,400円(自己負担限度額)=23,000円となります。

 

外来での給付額と合わせると、3000円(Aさん外来)+23,000円=26,000円が総給付額となります。 

 

3.70歳未満と、70歳以上75歳未満の方を合算する高額療養費の計算方法

70歳未満と70歳以上の方の高額療養費の計算方法は、まず70歳以上から計算し、次に70歳未満の方との合算となります。

例)夫A(72歳)さん、妻B(68歳)さんの世帯、負担区分 Aさん(72歳)低所得Ⅱ(外来8,000円、入院を含む場合24,600円)、Bさん(68歳)市民税非課税世帯(35,400円)で

1.Aさん、C病院、入院  窓口負担額24,600円

(高齢受給者証、限度額認定証をお持ちの方の入院の診療費は自己負担限度額までの窓口負担となります) 

2.Aさん、C病院、外来  窓口負担額5,000円 

3.Bさん、D病院、入院  窓口負担額30,000円 

と1~3の診療があった場合

 

まず70歳以上の方の計算、

Aさんの外来2.のみでは高額療養費には該当しない(8,000円未満のため)ので、次に【外来+入院】を計算します。

負担額=5,000円(外来2.)+24,600円(入院1.)=29,600円

給付額=29,600円(負担額)-24,600円(【外来+入院】の自己負担限度額)=5,000円

 

次に70歳未満の方との合算、

Aさんの負担額24,600円(外来給付額5,000円)+Bさんの負担額30,000円(21,000円以上なので合算対象)=54,600円(世帯合算負担額)

給付額=54,600円(世帯合算負担額)-35,400円(負担限度額)=19,200円

 

Aさんの外来に対する給付と合わせると、5,000円+19,200円=24,200円が総給付額となります。 

 

特定疾病

1.血友病 

2.人工透析治療を行う必要のある、慢性腎不全 

3.血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症 

1~3の場合『特定疾病療養受療証』を医療機関の窓口に提出すると年齢を問わず1カ月10,000円(※)以内の支払いですみます。該当する方は保険課 保険資格・給付担当にお問い合わせ下さい。

※人工透析が必要な70歳未満の上位所得者(旧ただし書所得600万超)については、1カ月当たりの自己負担額が20,000円以内となります。

 

高齢受給者証をお持ちの方(70歳~75歳未満)の負担割合

70歳の誕生月の翌月より(1日生まれはその月より)負担割合が変更となります。誕生月末頃に負担割合が記載された『国民健康保険高齢受給者証』をお送りいたしますので、保険証とともに医療機関等に提示して下さい。

これまで、70歳から74歳の方の窓口負担は法律上2割でしたが、特例措置で1割負担とされていました。平成26年度からは、より公平な仕組みとするためにこの特例措置が見直されることとなりました。

見直しにあたっては、高齢の方の生活に大きな影響が生じることのないよう、平成26年4月2日以降70歳の誕生日を迎える方から段階的に実施されることとなりました。

そのため、平成26年4月1日までに70歳を迎えている方については、平成26年4月以降も、引き続き特例の対象となり、窓口負担については1割のまま変わりません。(ただし、一定の所得のある方は、これまでどおり3割負担です。)

参考例
誕生日平成26年4月診療分の一部負担金割合平成26年5月診療分の一部負担金割合
昭和19年3月31日まで 1割(特例措置) 1割(特例措置)
昭和19年4月1日 1割(特例措置) 1割(特例措置)
昭和19年4月2日から5月1日まで 3割 2割

 

負担割合の判定基準

同一世帯の、70歳~75歳未満の国保被保険者全員の住民税課税所得が145万円未満であれば2割負担(特例対象者は窓口負担1割に据え置き)になります。

同一世帯に、住民税課税所得が145万円以上の70歳~75歳未満の国保被保険者が一人でもいる世帯は70歳~75歳未満の国保被保険者全員が3割負担になります。

ただし70歳~75歳未満の国保被保険者が、2人以上の場合は520万円未満、本人1人の場合は383万円未満の収入の方は申請により2割負担(特例対象者は1割負担に据え置き)となります。

申請時の判定基準が所得ではなく収入である点にご注意下さい。

また、従来の判定方法に加えて、平成27年1月2日以降に70歳となるかたがいる世帯で、70歳から74歳の国保被保険者の旧ただし書所得の合計が210万円以下の場合も、負担割合が2割となります(申請必要なし)。

課税所得額収入額による判定負担割合負担限度額
145万円未満 申請必要なし 2割 一般
145万円以上 70~75歳未満の方が一人の世帯の場合収入が383万円未満、2人以上の世帯の場合
収入の合計が520万円未満であれば申請の必要あり
2割 一般
上段の基準収入額以上であれば申請必要なし 3割 現役並み

 

後期高齢者医療制度創設による経過措置

3割負担と判定された方で、後期高齢者医療制度への移行で国民健康保険から抜けた同一世帯の旧国保被保険者を含めた収入合計が520万円未満の方は申請により負担割合2割となります。 

例)国保の夫(73歳)課税所得額150万、後期の妻(76歳)課税所得額100万の場合

→ 夫3割負担 限度額現役並み 妻は1割負担

 ただし、夫と妻の合計収入額が520万円未満なら申請により夫は2割負担になります。

 

医療と介護保険の合算による自己負担限度額(年額)

医療と介護の両方を利用している世帯の費用負担を軽減するため、国民健康保険制度で高額療養費の対象となった世帯に介護保険の受給者がいる場合、支払った医療費と介護(予防)サービス費のそれぞれ自己負担額が合算できるようになりました。合算する自己負担限度額は、高額療養費や高額介護(予防)サービス費として支給される額を引いた額となります。自己負担限度額は年額(8月1日から翌年7月31日までの一年間)で定められ、限度額を超えた分が、申請により高額介護合算療養費として支給されます。

(注)70歳未満の方の医療費自己負担額については、1カ月に21,000円以上(医療機関別、入院・外来別)の自己負担のみを合算の対象とします。

 

【70歳未満の世帯】

所得区分高額医療・高額介護合算した場合の限度額
(年額:8月1日から翌年7月31日)
平成26年8月から27年7月平成27年8月以降
旧ただし書所得901万円超(注1) 176万円 212万円
旧ただし書所得600万円以上901万円未満 135万円 141万円
旧ただし書所得210万円以上600万円未満 67万円 67万円
旧ただし書所得210万円以下 63万円 60万円
住民税非課税世帯(注2) 34万円 34万円

(注1) 旧ただし書所得とは、総所得金額等から基礎控除額(33万円)を引いた金額のことです。

(注2) 住民税非課税世帯とは、世帯主(国保に加入していない世帯主を含む)と国保加入者全員が住民税非課税の世帯です。

 

【70歳以上75歳未満の世帯】

国民健康保険制度の改正により、『平成30年8月』から70歳以上75歳未満の「現役並み所得者」の所得区分が細分化されます。 なお、一般と低所得者Ⅰ・Ⅱの方については変更なく据え置かれます。

※今後、状況等により制度内容が変更となる場合があります。

 

平成30年7月までの限度額(年額)

所得区分高額医療・高額介護合算した場合の限度額
(年額:8月1日から翌年7月31日)
現役並み所得者(注3) 67万円
一般(注4) 56万円
低所得者Ⅱ(注5) 31万円
低所得者Ⅰ(注6) 19万円

(注3)70歳以上の国保加入者の課税所得が145万円以上

(注4)旧ただし書所得が210万円以下の場合も含む(平成27年1月2日以降に70歳となるかたがいる世帯の70歳から74歳のかた)

(注5)同一世帯の世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税の世帯

(注6)同一世帯の世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税の世帯でその世帯の各所得が控除後0になる世帯(公的年金等控除額は80万円を適用)

 

平成30年8月からの限度額(年額)

所得区分高額医療・高額介護合算した場合の限度額
(年額:8月1日から翌年7月31日)
現役並み所得者
(課税所得690万円以上)
212万円
現役並み所得者
(課税所得380万円以上690万円未満)
141万円
現役並み所得者
(課税所得145万円以上380万円未満)
67万円
一般 56万円
低所得者Ⅱ 31万円
低所得者Ⅰ 19万円

お問い合わせ

健康福祉部 保険課
TEL:088-684-1139