平成30年度事業所指定申請関連様式

通所型サービス提供事業所

提出が必要な書類 様式
総合事業の通所型サービスの申請提出書類一覧[XLS:33KB]
指定申請書[DOC:69.5KB] 様式1
申請する事業等に係る記載事項[XLS:61.5KB] 付票2 
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[XLS:45.5KB] 参考様式1 
管理者経歴書[DOC:39KB] 参考様式2-1
平面図[XLS:28.5KB] 参考様式3
役員等名簿[DOC:43.5KB] 参考様式5
介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準を満たす旨の誓約書[DOC:32.5KB] 参考様式6

 

訪問型サービス提供事業所

提出が必要な書類 様式
総合事業の訪問型サービスの申請提出書類一覧[XLS:33KB]
指定申請書[DOC:69.5KB] 様式1
申請する事業等に係る記載事項[XLS:48.5KB] 付票2 
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[XLS:45.5KB] 参考様式1 
管理者経歴書[DOC:38.5KB]
サービス提供責任者経歴書[DOC:38.5KB]
参考様式2-1
参考様式2-2
平面図[XLS:28.5KB] 参考様式3
役員等名簿[DOC:43.5KB] 参考様式5
介護保険法第115条の45の5第2項の指定基準を満たす旨の誓約書[DOC:32.5KB] 参考様式6

 

お問い合わせ

長寿介護課
認定担当 電話:088-684-1347
給付担当 電話:088-684-1376
高齢支援担当 電話:088-684-1175/088-684-1321
賦課担当 電話:088-684-1071