平成29年度 鳴門市高齢者インフルエンザ予防接種について

市内に住民登録または外国人登録されているかたのうち予防接種を希望する

（１）65歳以上のかた

（２）60歳以上65歳未満で、心臓、じん臓又は、呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活が
　　　極度に制限される程度の障がいを有するかた、及びヒト免疫不全ウイルスにより
　　　免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障がいを有するかた

1,850円（生活保護世帯は無料。ただし、接種時に「生活保護受給証明書」を接種医療機関に提出のこと）

※「生活保護受給証明書」の発行については社会福祉課 生活保護担当へお問い合わせください

指定医療機関で、直接接種してください。
※事前に医療機関にご連絡ください。
※指定医療機関については「広報なると11月号」、

「平成29年度鳴門市内高齢者インフルエンザ予防接種指定医療機関名簿」をご参照ください。

①「高齢者インフルエンザ予防接種予診票交付申請書」にて申請してください。

• 窓口または公式ウェブサイトからダウンロード可
• 郵送での対応可

②送付される必要書類（予診票・接種済証）を持って、指定医療機関で接種してください。
　※事前に医療機関にご連絡ください。

• 本人のほか、家族、代理人による申請可。
• 申請書はコピーして使用可。
• 施設でまとめて代理申請される場合、接種予定の医療機関が指定医療機関となっているかをご確認ください。

※鳴門市高齢者インフルエンザ予防接種は年度内で１人１回の接種です。
※予診票の重複使用・他人使用はできません。

① 「予防接種依頼書の交付申請書」の申請

② ①による必要書類(依頼書・予診票・接種済証)の発行後、
　 依頼書の指定期間内（１か月程度）に接種を終了する。
　 費用は本人より、医療機関に全額支払う。

③ 「予防接種助成金申請」の手続きにより、
　　償還払い（上限：鳴門市規定金額　￥2,450、
　　　　　　　　　生活保護の場合は　￥4,300）

①領収書の原本（インフルエンザ予防接種の料金が明記されているもの）

②予防接種済証の写し

③施設等に長期に入院・入所をしていることが証明できる書類の写し
　（施設入所の記載があれば介護保険証の両面の写しで可）

④印鑑（シャチハタ以外）

⑤振込口座がわかるもの

⑥生活保護世帯のかたは「生活保護受給証明書」の写し
　※「委任払い」は、委任者・受任者それぞれに印鑑が必要です