様式第１号

参 考 資 料 提 供 申 請 書
　　年　　月　　日

鳴門市長　殿

所　 在　 地
商号又は名称
担当者所属
担当者職氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
E-Mail

鳴門市新庁舎移転等業務に係る公募型プロポーザルについて、参考資料の提供を希望　いたします。

様式第２号

参　加　表　明　書
　　年　　月　　日

鳴門市長　殿

所　 在　 地
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　令和 ５ 年 １０ 月　　日付けで公告された下記プロポーザルについて、必要書類を添えて参加を申し込みます。
　また、当該プロポーザルの参加資格要件及び必要書類の内容については、事実と　　相違ないことを誓約いたします。
　なお、参加資格要件を満たさなくなった場合に、参加資格を無効とされても異議　　申し立てを行いません。

記

１ 件　　名　　　　　鳴門市新庁舎移転等業務

２ 必要書類　　　　　別添のとおり

所　 在　 地
担当者所属
担当者職氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
E-Mail

様式第３号

会　社　概　要　書
　　年　　月　　日

鳴門市長　殿
所　 在　 地
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　

鳴門市新庁舎移転等業務に係る公募型プロポーザルに参加するにあたり、会社概要は　次のとおりです。

１　本社本店
所在地		
商号又は
名称	フリガナ	
		
代表者名
（職・氏名）	フリガナ	
		
業務内容		
電話番号		FAX番号		

２　業務実施支社、支店
　　（本社・本店が業務実施の場合は、所在地欄にのみ「全て同上」と記載）
所在地		
商号又は
名称
及び支店名等	フリガナ	
	　
　　　　　	
支店等の
代表者名
（職・氏名）	フリガナ	
	
　　　　　	
電話番号	　　　　　	FAX番号	　　	

（様式第３号　裏面）

３　設立年月日
年　　　月　　　日	

４　従業員数
区　　分	正　規	その他	合　計	
全　従　業　員　数	　　　名	　　　名	　　　名	
業務実施支社、支店、営業所（本社、本店は業務実施の場合は、本社・本店の従業員数）	　　名	　名	　　名	

５　直近の財務概況
区　　分	令和4年度	
資本金（千円）	　　	
売上高（千円）		
　　　※比率は小数点以下第１位を四捨五入

６　その他（会社概要特記事項 取得した品質管理等の国際規格など）

※ 自社のパンフレット等、本業務に関連した資料がある場合は添付すること。

様式第４号

業　務　実　績　調　書
　　年　　月　　日

鳴門市長　殿
所　 在　 地
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　

鳴門市新庁舎移転等業務に係る公募型プロポーザルに参加するにあたり、同種業務の　実績は次のとおりです。
№	発注機関名称	契約期間	業務名称	搬出元の箇所数	
1		　年　　月～
　　年　　月		　　・3箇所以上
・5箇所以上
・7箇所以上	
2		　年　　月～
　　年　　月		　　・3箇所以上
・5箇所以上
・7箇所以上	
3		　年　　月～
　　年　　月		　　・3箇所以上
・5箇所以上
・7箇所以上	
4		　年　　月～
　　年　　月		　　・3箇所以上
・5箇所以上
・7箇所以上	
5		　年　　月～
　　年　　月		　　・3箇所以上
・5箇所以上
・7箇所以上	
・ 本業務の同種業務の実績を5件以内で記入すること。搬出元の箇所数は、該当する　　　ものを〇で囲むこと。実績が複数ある場合は、搬出元の箇所数が多いものから順に　　記入すること。
・ 記入した業務については、各業務を受託したことを証明する書類（契約書の写し、業務仕様書の写し等）を参考資料として、業務ごとに各1部を添付すること。
※ 同種業務の定義 … 平成20年4月1日以降に元請として履行した、1件につき、移転対象職員450名以上の官公庁庁舎の移転計画策定及び移転業務。

様式第５号
配 置 予 定 者 実 績 調 書
　　年　　月　　日
鳴門市長　殿
所　 在　 地
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　
１．総括責任者　業務実績（２件以内で記入すること）
氏名		所属・役職		
生年月日		在籍年数	　　　　年	
	
業務名称 		
発注機関		契約期間		
担当業務・役割	総括責任者  ・  実務担当者  ・  その他	
搬出元の箇所数	３か所以上 ・ ５か所以上 ・ 7か所以上	

業務名称 		
発注機関		契約期間		
担当業務・役割	総括責任者  ・  実務担当者  ・  その他	
搬出元の箇所数	３か所以上 ・ ５か所以上 ・ 7か所以上	
２．実務担当者　業務実績（２件以内で記入すること）
氏名	　	所属・役職		
生年月日		在籍年数	　　　　年	

業務名称 		
発注機関		契約期間		
担当業務・役割	総括責任者  ・  実務担当者  ・  その他	
搬出元の箇所数	３か所以上 ・ ５か所以上 ・ 7か所以上	

業務名称 		
発注機関		契約期間		
担当業務・役割	総括責任者  ・  実務担当者  ・  その他	
搬出元の箇所数	３か所以上 ・ ５か所以上 ・ 7か所以上	

※ 担当業務・役割、搬出元の箇所数は、該当するものを〇で囲むこと。業務実績が２件を超える場合は搬出元の箇所数が多い実績を優先すること。
※ ３か月以上の雇用実績の証明、及び記載した業務内容、担当者の実績が正確に確認できる資料（契約書の写し、実施体制表の写し等）を添付すること。

様式第６号

企　画　提　案　書
　　年　　月　　日

鳴門市長　殿

所　 在　 地
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

鳴門市新庁舎移転等業務に係る公募型プロポーザルについて、別添のとおり、企画提案書を提出します。
また、当該企画提案書が本業務の仕様書の内容を満たしているものであることを誓約　いたします。

様式第７号

質　　問　　書
　　年　　月　　日

鳴門市新庁舎移転等業務に係る公募型プロポーザルについて、次の事項を質問します。
質 問 事 項	質 問 内 容	
		
商号又は名称		
代表者職氏名		
連絡担当者
所属・氏名		
連絡担当者
電話番号		
連絡担当者
Ｅ－Ｍａｉｌ		
※ 記入欄が不足する場合は、複写して作成すること。