様式１

プロポーザル参加表明書
　　令和　　年　　月　　日

鳴門市長　殿

所　 在　 地
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付けで公告された下記プロポーザルに必要書類を添えて参加を申し込みます。
　また、当該プロポーザルの参加資格要件及び必要書類の内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。
　なお、参加資格要件を満たさなくなった場合に、参加資格を無効とされても異議申し立てを行いません。

記

１ 件　　名
　鳴門市セミセルフレジ導入業務

２ 必要書類
（1）会社概要（様式3）
（2）類似業務受託実績調書（様式4）
（3）「鳴門市セミセルフレジ導入業務公募型プロポーザル実施要領」別紙①に記載
の書類（鳴門市物品等競争入札及び随意契約参加資格者名簿に登載されている者は不要）
（4）共同事業体協定書（別紙③）（単独事業者で参加する場合は不要）
連絡担当者
所　属　
住　所　
氏　名　
電　話　
ＦＡＸ　
E-mail　

様式２

鳴門市セミセルフレジ導入業務に係る業務提案書

　　令和　　年　　月　　日

鳴門市長　殿

所　 在　 地
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　

「鳴門市セミセルフレジ導入業務公募型プロポーザル実施要領」及び「鳴門市セミセルフレジ導入業務仕様書」等を確認、了承の上、業務提案書を提出します。
　なお、提出する書類すべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

連絡担当者
所　属
住　所
氏　名
電　話
ＦＡＸ
E-mail

様式３
会社概要

商号又は名称		
代表者名		
所在地		
設立年月日		
支店・営業所の名称		
支店・営業所の所在地		
営業年数		
自己資本額		
従業員数（全体）		
従業員数（支店・営業所）		
会社の沿革・概要		
※支店・営業所に関する欄は、本店以外と契約を締結する場合のみ記入すること。
※会社の沿革･概要については、パンフレット等の提出でも可とする。

様式４
類似業務受託実績調書

商号または名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

区分	受託実績１	受託実績２	受託実績３	
発注者名				
業務名				
契約期間	　　年　　月　　日
～
　　年　　月　　日	　　年　　月　　日
～
　　年　　月　　日	　　年　　月　　日
～
　　年　　月　　日	
業務内容				
注１　類似業務の受託実績を３件まで記載してください。
２　本調書に記載した類似業務の受託実績を証する契約書の写しを添付してください。

様式５

プロポーザル参加辞退届
　　令和　　年　　月　　日

鳴門市長　殿

鳴門市セミセルフレジ導入業務に係るプロポーザルの参加を申し込みましたが、辞退します。

所　 在　 地
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　

様式６
経 歴 書
№１
区 分			事 項		
商号、名称又は氏名					
沿　革	年　　 月　創業				
特約店又は代理店と
なっている会社等の
名称					
主たる仕入先					
従業員数
（うち障害者数）	技術関係職員		事務関係職員		計	
	人　
（　　　　　　　　人）	（	人
人）	（	人
人）	
自己資本の額
（千円未満切り捨て）	資本金
（元入金）			千円	
	当期未処分利益
（当期末処理損失）			千円	
	資本の部の合計			千円	
営業実績
（千円未満切り捨て）	前々年度売上高
A			千円	
	前年度売上高
B			千円	
	平均
（A＋B）／２			千円	
注 1 「従業員数」欄には、申請日における従業員の数を記入すること。
2	「自己資本の額」には、申請日の直前の決算時における額を記入すること。
3	「営業実績」欄には、申請日の直前２年の各営業年度における営業実績を記入すること。

様式７
使用印鑑届
　　　　令和　　年　　月　　日　　　
鳴門市長 殿
届出者　　　住所又は所在地
商号又は名称
役　 職 　名
	　　氏	名	　　

鳴門市との契約の締結、代金の請求及び受領その他の一切の商取引に関しては、次の印鑑を使用したいので届けます。

使　用　印　鑑

様式８

誓約書
		令和　　年	　　月　　日
鳴門市長　殿
　　　　　申請者
　　　　　　　　　郵便番号　〒
住所又は所在地　　
役職名
代表者氏名

私は、下記に該当しないことを誓約します。また、将来においても該当することはありません。
この誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、当方の個人情報を警察に提供することに同意します。
記
暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）若しくは暴力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であること、又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者であること。
◎暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者
１　入札参加資格者等及びそれらの役員等が、自己、自社若しくは第三者の利益を図る目的又
　は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団員を利用するなどしたと認められるとき。
２　入札参加資格者等及びそれらの役員等が、暴力団又は暴力団員に対して金銭、物品その他
　の財産上の利益を与えたと認められるとき。
３　入札参加資格者等及びそれらの役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係
　を有していると認められるとき。
４　入札参加資格者等及びそれらの役員等が、暴力団又は暴力団員であると知りながら、これ
　と取引したり、又は不当に利用していると認められるとき。

様式９
委　任　状
令和　　年　　月　　日　
鳴門市長　殿
委任者	   住所又は所在地
商号又は名称
役　　職　　名
	氏	名	　　　　印

私は、次のとおり代理人を選任し、権限を委任します。
１　入札書（見積書）の提出
２　契約の締結
３　物品の納入
４　代金の請求及び受領
５　その他鳴門市との商取引に係る一切の権限
委任期間   年   月   日から   年   月   日まで
支店、営業所等	所在地	〒		
	名称			
代理人の職氏名		印	
連絡先電話番号			
連絡先ＦＡＸ番号			

様式１０
質　問　書
令和　　年　　月　　日　

プロポーザルに係る質問
商号又は名称	

	
質問者（担当者）
所属・職・氏名	

	
質問事項	

	
内　　　容	

	
※　欄が不足する場合は、任意の様式を追加して記載してください。