様式第１号

プロポーザル参加表明書
　　年　　月　　日

鳴門市長　様

所　 在　 地
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　

　令和５年５月１９日付けで公告された下記プロポーザルに必要書類を添えて参加を申し込みます。
　また、当該プロポーザルの参加資格要件及び必要書類の内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。
　なお、参加資格要件を満たさなくなった場合に、参加資格を無効とされても異議申し立てを行いません。

記

１ 件　　名　　鳴門市再エネ導入目標策定支援業務、鳴門市地球温暖化対策実行計画
及び鳴門市環境基本計画改定支援業務

２ 添付書類　　様式第２号　会社概要書
様式第３号　業務実績調書

連絡担当者
所　属
住　所
氏　名
電　話
ＦＡＸ
E-mail

様式第２号

会　社　概　要　書

会　社　概　要	
商号又は名称		
本社所在地		
委任先名称
及び所在地		
設立年月		
資本金		
従業員数	　　　　　　　　　　　人（　　　　　年　月　日現在）	

・ 自社のパンフレット等、本業務に関連した資料がある場合は添付すること。

様式第３号

業　務　実　績　調　書

事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

〇 同種業務の実績
№	発注機関名称	契約期間	業務名	業務内容	
１		　年　　月～
　　年　　月			
２		　年　　月～
　　年　　月			
３		　年　　月～
　　年　　月			
４		　年　　月～
　　年　　月			
５		　年　　月～
　　年　　月			

・ 本業務と同種の業務実績を５件以内で記入すること。（契約期間中のものを含む。）
・ 記入した業務については、各業務を受託したことを証明する書類（契約書の写し等）を参考資料として、業務ごとに各1部を添付すること。

※ 同種業務の定義 … 地方公共団体が発注した再生可能エネルギー導入目標の策定又は地球温暖化対策の推進に関する法律に基づく地方公共団体実行計画（区域施策編）の策定に係る業務で、令和３年４月１日以降に契約した業務。なお、実績には元請契約のほか下請契約を含むものとする。ただし、下請関係を書面により証明できるものに限る。

様式第４号

企　画　提　案　書
　　年　　月　　日

鳴門市長　様

所　 在　 地
商号又は名称
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　

鳴門市再エネ導入目標策定支援業務、鳴門市地球温暖化対策実行計画及び鳴門市環境基本計画改定支援業務に係る公募型プロポーザルについて、別添のとおり企画提案書を提出します。
また、当該企画提案書が本業務の仕様書の内容を満たしているものであることを誓約　いたします。

添付書類　企画提案書（様式任意）
　　　　　業務実施体制（様式任意）
　　　　　見積書（様式第５号の１、様式第５号の２）

様式第５号の１
見 積 書

　　　年　　　月　　　日
鳴門市長　様

所　 在　 地　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　

業務名　　鳴門市再エネ導入目標策定支援業務

金　額			百万			千			円	

注意事項
・見積の内容（内訳）が分かるよう明細書を添付すること。（様式任意）
・金額の先頭に￥マークを記載すること。
・見積書に記載する金額は、消費税及び地方消費税を除いた金額を記載すること。

様式第５号の２
見 積 書

　　　年　　　月　　　日
鳴門市長　様

所　 在　 地　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　

業務名　　鳴門市地球温暖化対策実行計画及び
鳴門市環境基本計画改定支援業務

金　額			百万			千			円	

注意事項
・見積の内容（内訳）が分かるよう明細書を添付すること。（様式任意）
・金額の先頭に￥マークを記載すること。
・見積書に記載する金額は、消費税及び地方消費税を除いた金額を記載すること。

様式第６号

質　　問　　書
　　年　　月　　日

鳴門市再エネ導入目標策定支援業務、鳴門市地球温暖化対策実行計画及び鳴門市環境基本計画改定支援業務に係る公募型プロポーザルについて、次の事項を質問します。
質 問 事 項	質 問 内 容	
		
商号又は名称		
代表者職氏名		
連絡担当者
所属・氏名		
連絡担当者
電話番号		
連絡担当者
Ｅ－Ｍａｉｌ		
※ 記入欄が不足する場合は、複写して作成すること。