事業所指定申請関連様式

提出が必要な書類該当サービス様式
訪問型通所型
申請提出書類一覧(訪問型) [XLS:39KB]
申請提出書類一覧(通所型)[XLS:40KB]
指定申請書[DOC:69KB] 様式1
訪問型サービスに係る記載事項[XLS:53KB] 付票1 
通所型サービスに係る記載事項[XLS:61KB] 付票2 
従業者の勤務の体制及び 勤務形態一覧表[XLS:48KB] 参考様式1 
管理者経歴書[DOC:38KB] 参考様式2-1
サービス提供責任者経歴書[DOC:38KB] 参考様式2-2
生活相談員経歴書[DOC:40KB] 参考様式2-3
平面図[XLS:37KB] 参考様式3
利用者からの苦情を処理するために 講ずる措置の概要[DOC:29KB] 参考様式4
役員等名簿[DOC:43KB] 参考様式5
介護保険法第115条の45の5 第2項の指定基準を満たす旨の誓約書[DOC:33KB] 参考様式6
サービス提供実施単位一覧表[DOC:36KB] 参考様式7

 

事業実施のための参考資料(作成例)該当サービス
訪問型通所型
契約書[DOC:48KB]
重要事項説明書(訪問・現行相当)[DOC:94KB]
重要事項説明書(訪問・緩和型)[DOC:89KB]
重要事項説明書(通所・現行相当)[DOC:125KB]
重要事項説明書(通所・緩和型)[DOC:125KB]
運営規程(訪問型)[DOC:39KB]
運営規程(通所型)[DOC:43KB]

 

お問い合わせ

長寿介護課
認定担当 電話:088-684-1347
給付担当 電話:088-684-1376
高齢支援担当 電話:088-684-1175/088-684-1222
賦課担当 電話:088-684-1071