地域密着型サービス事業者向け情報

1.指定の更新について

「指定更新に係る申請書類一覧」を確認の上、一覧に記載されている申請書及び添付書類一式について、指定期間満了日の1か月前までに、鳴門市役所長寿介護課に提出してください。

 

<指定更新に係る申請書類一覧>

  1. (介護予防)認知症対応型共同生活介護指定更新に係る申請書類一覧[PDF:97KB]
  2. (介護予防)認知症対応型通所介護指定更新に係る申請書類一覧[PDF:94KB]
  3. (介護予防)小規模多機能型居宅介護指定更新に係る申請書類一覧[PDF:97KB]
  4. 地域密着型通所介護指定更新に係る申請書類一覧[PDF:93KB]

 

2.指定内容の変更について

「変更届出に係る届出書類一覧」を確認の上、変更届出書(様式第2号)及び一覧に記載されている変更内容に応じた添付書類について、変更の日から10日以内に、鳴門市役所長寿介護課に提出してください。

 

<変更届出に係る届出書類一覧>

  1. (介護予防)認知症対応型共同生活介護変更届出に係る届出書類一覧[PDF:127KB]
  2. (介護予防)認知症対応型通所介護変更届出に係る届出書類一覧[PDF:100KB]
  3. (介護予防)小規模多機能型居宅介護変更届出に係る届出書類一覧[PDF:125KB]
  4. 地域密着型通所介護変更届出に係る届出書類一覧[PDF:97KB]

 

3.上記以外について

上記以外(指定申請、事業所の廃止・休止・再開など)については、事前に鳴門市役所長寿介護課にご相談ください。

 

4.様式

(1)申請書関係

  1. 指定申請書(様式第1号)[DOCX:18KB]
  2. 変更届出書(様式第2号)[DOC:40KB]
  3. 再開届出書(様式第3号)[DOC:31KB]
  4. 廃止・休止届出書(様式第3号の2)[DOC:33KB]
  5. 指定更新申請書(様式第5号)[DOC:63KB]

(2)付表関係

  1. 地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項(付表3)[DOCX:18KB]
  2. 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)(付表4-1)[DOCX:16KB]
  3. 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)(付表4-2)[DOCX:17KB]
  4. 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(付表5)[DOC:184KB]
  5. 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項(付表6)[DOC:59KB]

(3)参考様式関係

  1. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:36KB]
  2. 代表者経歴書(参考様式2-1)[DOC:41KB]
  3. 管理者経歴書(参考様式2-2)[DOC:39KB]
  4. 計画作成担当者経歴書(参考様式2-3)[DOC:40KB]
  5. 介護支援専門員経歴書(参考様式2-6)[DOC:39KB]
  6. 平面図(参考様式3)[XLS:33KB]
  7. 設備・備品等一覧表(参考様式5)[DOC:28KB]
  8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)[DOC:28KB]
  9. サービス提供実施単位一覧表(参考様式8)[DOC:32KB]
  10. 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式9-1)[DOC:52KB]
  11. 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式9-1)[DOC:64KB]
  12. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式10)[DOC:33KB]
  13. ○○事業所運営推進会議(参考様式11)[DOC:32KB]

 

(4)各種加算・減算関係

  1. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)[XLSX:33KB]

 

(5)その他

  1. 介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書(第1号様式)[XLS:37KB]

 

お問い合わせ

システム管理
給付担当
TEL:088-684-1111

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